基金の名称		基金の総額	円	
区分
月別	基金の増加	基金の減少	残高	
繰越額				
４　　　月				
５　　　月				
６　　　月				
７　　　月				
８　　　月				
９　　　月				
10　　　月				
11　　　月				
12　　　月				
１　　　月				
２　　　月				
３　　　月				
計				
備考　基金の種類により、この様式によりがたいものにあっては、この様式に準じて調整することができること。