年　　月　　日　

　　　　　長　　　　　様

（職）　氏　　　　　　　　名　　

　私の、保管（又は使用）に係る、（現金、有価証券、物品、占有動産）を亡失（又はき損）しましたので、次のとおり届け出ます。

記

１　亡失（又はき損）したもの

２　亡失（又はき損）の日時

３　亡失（又はき損）の原因

４　その他事故の概要