年　　月　　日　

　　　　　長　　　　　様

長　氏　　　　　　　　名　　

　当　　　　において、次のとおり事故があったので、組合財務規則第301条第２項の規定により報告します。

１　亡失（又はき損）したもの

２　亡失（又はき損）の日時

３　亡失（又はき損）の原因

４　保管（又は使用）職員の職氏名

５　事故の概要（詳細は、てん末書のとおり。）

（法第292条の規定により準用する法第243条の２第１項後段に規定する職員が法令の規定に違反して行為をしたこと又は怠ったことにより　　　に損害を与えたことが認められる場合）
１　損害の額
２　法第292条の規定により準用する法第243条の２第１項後段に規定する職員
（職）　氏　　名
職務の内容
３　法令の規定に違反して行為をしたこと又は怠ったことの事実
４　てん末　別添てん末書のとおり。