不納欠損通知（承認）票	起票番号	

起票日		　	
年度		会　計			
部署コード		部署名		
歳入科目	款			
	項			
	目			
	節			
	細　節			
不納欠損額 Ｄ	円	
(備　考)	予算現額Ａ	円	
	調定額　Ｂ	円	
	収入済額Ｃ	円	
	既欠損額	円	
	収入未済額	円	
	欠損後収入未済額	円	
　	承認日		
	不納欠損日