支出負担行為票	起票番号	

起票日		　	
年度		会　計			
部署コード		部署名		
支出科目	款			
	項			
	目			
	事　業			
	節			
	細　節			
	明　細			
支出負担行為額	円	
(備　考)	予算現額	円	
	支出負担行為済額		
	残額		
	負担行為日		
（支出先）
住所

氏名